C73 Злокачественное новообразование щитовидной железы, МКБ-10

Разбирая вопросы диагностики и лечения опухолей щитовидной железы, невозможно не коснуться анатомического строения этого органа, особенно принимая во внимание тот факт, что основным методом лечения до настоящего времени остается хирургический.

Анатомические особенности щитовидной железы

Щитовидная железа является наиболее крупной из всех органов внутренней секреции у взрослых. Это достаточно плоское образование красного цвета, имеющее массу от 20 до 60 г. Она состоит из двух долей и перешейка, который в 2—10% случаев может отсутствовать. Доли щитовидной железы располагаются по обеим сторонам 1—5 колец трахеи, чуть ниже щитовидного хряща (рис. 1).

Рисунок 1. Строение щитовидной железы

В 30% случаев в области перешейка, на передней поверхности шеи кверху отходит пирамидальный отросток, который может распространяться до подъязычной кости. Правая доля щитовидной железы, как правило, больше левой. Сзади доли щитовидной железы соприкасаются со стенками глотки и пищевода (преимущественно слева).

Шейная часть пищевода, начавшись со средней линии позади трахеи, на уровне C_VI, т.е. соответственно нижнему краю перстневидного хряща, уклоняется влево. Это очень важно знать, т.к. при мобилизации левой доли щитовидной железы, особенно пораженной опухолью, возможно повреждение пищевода.

Перешеек задней поверхностью прилежит к 2–3–4 кольцам трахеи, но иногда распространяется до 6 кольца. Это необходимо помнить при трахеотомии, особенно нижней, т.к. при мобилизации трахеи могут возникнуть трудности.

Щитовидная железа человека начинает развиваться на 2–4-й неделе эмбрионального периода. Она возникает из медиального зачатка, развивающегося из утолщения ротоглоточного эпителия в месте, впоследствии соответствующем слепому отверстию корня языка. Ее происхождение берет начало из парных латеральных зачатков, появляющихся в области четвертого жаберного кармана. С ростом эпителия срединный зачаток внедряется вглубь подлежащих тканей в виде щитовидно-язычного протока. Последний в процессе развития облитерируется и на 8 нед эмбрионального периода превращается в шнур эпителиальных клеток, тянущийся от слепого отверстия языка до трахеи. На 4—5 нед развития подъязычная кость делит щитовидно—язычный проток на язычный, идущий к корню языка, и щитовидный. Эти детали необходимо знать, т.к. в некоторых случаях облитерации щитовидно—язычного протока не происходит, и в этих случаях образуются срединные кисты и свищи шеи. Чаще они локализуются в щитовидной части щитовидно—язычного протока, крайне редко — в язычном отделе. При этом во втором случае надо делать надподъязычную фаринготомию с резекцией корня языка. В первом же, при удалении кисты необходимо обязательно резецировать тело подъязычной кости. В противном случае высока вероятность рецидива срединной кисты или свища шеи.

Кроме возможности возникновения срединных кист и свищей шеи, значительно реже встречаются в этой области, а особенно в корне языка, эктопированные зобы. Это обусловливается тем, что в процессе эмбриогенеза по пути отхождения щитовидно—язычного протока происходит отшнуровка отдельных клеток. Исследования на 117 трупах, проведенные Р.И. Венгловским еще в 1909 г., показали: у 26 — в корне языка обнаруживались частицы ткани щитовидной железы, а у 45 — элементы щитовидной железы имелись в надкостнице подъязычной кости. В некоторых случаях зачаток щитовидной железы может весь не спуститься из области слепого отверстия языка, и железа на обычном месте отсутствует. Это важно знать при планировании операций по поводу так называемого зоба корня языка, т.к. полное его удаление может привести к микседеме.

Щитовидная железа имеет наружную и внутреннюю капсулы. Наружная капсула окутывает железу вместе с гортанью, внутренняя — плотно срастается с ее паренхимой, покрывает собственно железу. Между обеими капсулами имеется щелевидное пространство, в котором проходят многочисленные кровеносные сосуды.

На задней поверхности боковых долей между собственной и фасциальной капсулами в жировой клетчатке располагаются паращитовидные железы, количество которых колеблется от 2—3 до 5—6, а иногда и до 12. Они находятся кнаружи от возвратного нерва, иногда прилегая к последнему. Располагаются паращитовидные железы соответственно верхнему полюсу щитовидной железы, у входа возвратного нерва в гортань, и у нижнего полюса. Их легко спутать с жировой клетчаткой, лимфатическими узлами, а иногда — с паратрахеальными метастазами небольших размеров. При операции на щитовидной железе, особенно в объеме тиреоидэктомии, надо стараться максимально сохранить паращитовидные железы, т. к. при их удалении могут развиться явления тетании. Последняя может появиться и при сохранении паращитовидных желез в результате перевязки и пересечения проходящих в капсуле щитовидной железы артериальных веточек, питающих железу.

Кровоснабжение щитовидной железы осуществляется двумя верхними, двумя нижними и одной непарной щитовидной артериями. Последняя, как правило, отходит от плечеголовного ствола, реже — от подключичной артерии. Нижняя щитовидная артерия располагается рядом с возвратным нервом, который в 43% случаев проходит между ее ветвями. Верхняя щитовидная артерия отходит от наружной сонной артерии, чуть выше развилки общей сонной, а иногда и на ее уровне. Артерия входит в верхний полюс щитовидной железы, как правило, одним стволом. Однако в некоторых случаях она делится на несколько веточек. Это надо знать при мобилизации верхнего полюса щитовидной железы, когда лигируется верхний сосудисто—нервный пучок.

Возвратный нерв, обычно единичный, в 60% случаев входит в гортань одним стволом, в 40% случаев — делится на уровне нижнего полюса щитовидной железы на две, а иногда и большее количество ветвей. Дистальная часть возвратного нерва образует нижний гортанный нерв.

Венозная система щитовидной железы развита больше, чем артериальная и также богата анастомозами. Причем ряд авторов описывают наличие лимфовенозных анастомозов.

Лимфатические сосуды щитовидной железы собирают лимфу в предгортанные (дельфиниев узел), претрахеальные, паратрахеальные, глубокие яремные лимфатические узлы, а также лимфатические узлы переднего средостения (рис. 2).

Рисунок 2. Схема лимфооттока из щитовидной железы:

1 — верхние, средние и нижние глубокие яремные лимфатические узлы; 2 — паратрахеальные лимфатические узлы; 3 — предгортанный (дельфиниев) узел; 4 — претрахеальные лимфатические узлы; 5 — лимфатические узлы верхнего средостения; 6 — лимфатические узлы акцессорной зоны

Именно в этих группах лимфатических узлов могут реализоваться регионарные метастазы при раке щитовидной железы.

Симпатическая иннервация щитовидной железы осуществляется нервами, идущими от шейных симпатических стволов. Парасимпатическая иннервация обеспечивается ветвями блуждающего нерва — верхним гортанным и возвратным.

Функция щитовидной железы тесно связана с обменом йода в организме, при этом йод специфически концентрируется в щитовидной железе. Тиреоидные гормоны выполняют, главным образом, функцию регуляторов процесса окисления в клетках. Главная функция щитовидной железы — секреция специфического гормона. Основной гормон щитовидной железы — тироксин — открыт еще в начале прошлого века. В середине прошлого века в щитовидной железе обнаружен трийодтиронин — более сильнодействующий гормон по сравнению с тироксином. Гормоны щитовидной железы в просвете фолликулов связаны с тиреоглобулином. Общее действие этих гормонов сводится к стимуляции всех видов обмена вещества, но механизмы этого воздействия еще окончательно не выявлены.

Заболеваемость и смертность. Факторы, способствующие развитию рака щитовидной железы. Вопросы классификации

Частота узловых образований щитовидной железы по оценкам различных исследователей середины ХХ в. составляла от 3 до 7%. Однако внедрение в клиническую практику УЗКТ показало, что узловые образования в щитовидной железе выявляются значительно чаще и составляют около 50%, особенно у женщин старше 50 лет. Частота реализации рака в узловых образованиях, по данным различных авторов, варьирует, но в среднем составляет 25—30%.

Из 1121 пациента, лечившегося в нашей клинике с 1981 по 2000 г., диагноз рака был установлен у 66,1% пациентов, узловой зоб — у 16%, аденома — у 13%, у 43% узловые образования сочетались с аутоиммунным тиреоидитом. Эти цифры, однако, не отражают истинную частоту появления того или иного образования при узловом поражении щитовидной железы. Они, скорее, свидетельствуют о контингенте больных с опухолевыми поражениями щитовидной железы, лечившихся в специализированной онкологической клинике. С этой точки зрения значительно интереснее опыт эндокринологической клиники, занимающейся лечением, в том числе и хирургическим, различной патологии щитовидной железы. Данные, сообщенные различными авторами, свидетельствуют об увеличении частоты рака в так называемых узловых образованиях щитовидной железы. Н.М. Амирова, Т.Б. Дубошина (2003) опубликовали данные, включающие результаты 1749 операций по поводу рака щитовидной железы в 1951—2002 гг. в клинике Куйбышевской медицинской академии. Если в 80-х гг. ХХ в. рак обнаруживался у каждого десятого больного из оперированных по поводу зоба, то в 2002 г. рак выявлен уже у каждого шестого. Рак щитовидной железы составляет 1—1,5% от всех злокачественных новообразований в мире.

По данным ВОЗ, за последние 20 лет заболеваемость раком щитовидной железы в мире удвоилась, главным образом — за счет заболевания лиц молодого и среднего возраста. В последние годы наблюдается значительное увеличение общей патологии щитовидной железы, на фоне которой соответственно возрастает число случаев опухолевых поражений. Особенно это касается детей, живущих в регионах, пострадавших в результате аварии на Чернобыльской АЭС. У взрослых частота общей патологии щитовидной железы в этих районах также возросла. Так, по данным Р.В. Аристархова с соавт. (2003), в Рязанской области количество больных аутоиммунным тиреоидитом возросло к 2000 г. по сравнению с 1985 г. (до Чернобыльской аварии) в 14,4 раза, узловым коллоидным зобом — в 8 раз, аденомой в сочетании с аутоиммунным тиреоидитом и множественными аденомами — в 40 раз.

Вопрос взаимосвязи рака щитовидной железы с фоновыми процессами является одним из основных в онкологии. Сведения по данной проблеме противоречивы. Так, в Казахстане в очагах эндемического зоба рак щитовидной железы наблюдается в 10—15 раз чаще, чем в неэндемических районах. По-видимому, увеличение заболеваемости обусловлено не только истинным ее приростом, но и лучшей диагностикой, благодаря совершенствованию диагностических методов, созданию профильных диагностических отделений.

О.Н. Зинкевич с соавт. (2003), приводят данные о лечении больных раком щитовидной железы в Ростовской клинической больнице. Они считают, что в 42,8% фоновым заболеванием, при котором развился рак, является аутоиммунный тиреоидит, в 27,9% — многоузловой коллоидный зоб, в 3,6% — диффузный токсический зоб и в 1,2% — подострый тиреоидит.

Установлено, что основной причиной гиперплазии щитовидной железы служит дефицит йода в организме. Обычно такая гиперплазия является компенсаторной, но иногда становится необратимой. Гиперпластическому процессу могут способствовать также факторы, блокирующие синтез тиреоидных гормонов. Таким образом, развитию злокачественных опухолей щитовидной железы нередко предшествуют узловой зоб, диффузная гиперплазия тиреоидной паренхимы обратимого и необратимого характера, узловая гиперплазия, аденомы.

Непрерывный рост информации о строении и функции органов и тканей, о гисто— и морфогенезе возникающих из них опухолей, вызывает необходимость пересмотра и усовершенствования классификации новообразований.

Исследования, проведенные в 70—80 гг. ХХ в., привели к принципиально новому представлению о структурно-функциональной организации щитовидной железы. Щитовидную железу рассматривают как орган, в котором многогранная функциональная деятельность разделена между самостоятельными клеточными группами. Это фолликулярные, или А—клетки, вырабатывающие тироксин; В—клетки (клетки Ашкенази), накапливающие серотонин и являющиеся не дистрофическими, а, напротив, обладающие высокой метаболической активностью; парафолликулярные, или С—клетки, синтезирующие кальцитонин.

Таким образом, опровергнуто мнение о едином гистогенезе опухолей щитовидной железы, связанных, как считалось ранее, только с фолликулярными клетками. Полученные сведения потребовали пересмотра и критической оценки многочисленных систематизаций рака щитовидной железы, предложенных большим числом авторов и выработки единой классификации.

В 1980 г. опубликована Международная гистологическая классификация опухолей щитовидной железы №11, разработанная группой экспертов ВОЗ (Hedinger Сh., Soben Z.).

Классификация опухолей щитовидной железы

А. А-клетки (фолликулярные).

А.1. Доброкачественные:

А.1.1. фолликулярная аденома;

А.1.2. папиллярная аденома;

А.1.3. трабекулярная аденома.

А.2. Злокачественные:

А.2.1. фолликулярная аденокарцинома;

А.2.2. папиллярная аденокарцинома;

А.2.3. недифференцированный рак.

B. B-клетки (клетки Ашкенази).

B.1. Доброкачественные:

B.1.1. фолликулярная аденома;

B.1.2. папиллярная аденома;

B.1.3. трабекулярная аденома.

B.2. Злокачественные:

B.2.1. фолликулярная аденокарцинома

B.2.2. папиллярная аденокарцинома;

B.2.3. недифференцированный рак.

C. C-клетки (парафолликулярные).

C.1. Доброкачественные:

С.1.1. сóлидная аденома.

C.2. Злокачественные:

С.2.1. сóлидный рак с амилоидозом стромы (медуллярный).

D. Метаплазированный эпителий.

D.2. Злокачественные:

D.2.1. плоскоклеточный рак;

E. Неэпителиальные клетки.

E.1. Доброкачественные:

E.1.1. фиброма;

E.1.2. леймиома;

E.1.3. гемангиома;

E.1.4. тератома.

E.2. Злокачественные:

E.2.1. лимфосаркома;

E.2.2. ретикулосаркома;

E.2.3. фибросаркома;

B.2.4. гемангиоэндотелиома;

B.2.5. гемангиоперицитома.

F. Эпителиальные и неэпителиальные клетки.

F.1. Доброкачественные:

F.1.2. неклассифицируемые опухоли.

Примечание:

1. Разновидности фолликулярных аденокарцином — опухоль Ланганса и так называемая метастазирующая аденома.

2. Одна из разновидностей папиллярной аденокарциномы — склерозирующая микрокарцинома, она изредка может иметь строение других форм опухолей щитовидной железы.

3. Первичные доброкачественные и злокачественные опухоли, которые по гистологическому строению не укладываются ни в одну из указанных категорий.

Эта классификация разработана коллективом авторов ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН во главе с академиком РАМН Н.А. Краевским. Опубликованная в виде методических рекомендаций в 1976 г. классификация, в принципе, соответствует Международной гистологической классификации.

В 1989 г. в журнале Саncer опубликовано 2 издание гистологической классификации, разработанной группой экспертов ВОЗ (Sobin Z., 1989). Классификация включает в себя основные формы опухолей и удобна для практического применения.

А. Доброкачественные.

I. Эпителиальные опухоли.

1. Фолликулярная аденома.

2. Другие.

Б. Злокачественные.

1. Фолликулярный рак.

2. Папиллярный рак.

3. Медуллярный рак.

4. Недифференцированный (анапластический) рак.

5. Другие.

II. Неэпителиальные опухоли.

III. Злокачественные опухоли.

IV. Смешанные опухоли.

V. Вторичные опухоли.

VI. Неклассифицируемые опухоли.

VII. Опухолеподобные поражения.

Клинико-морфологическая характеристика опухолей

А. Эпителиальные опухоли

I. Рак из А—клеток является наиболее распространенным:

1. Чаще всего встречается папиллярная аденокарцинома (по нашим данным, 77,7% ). Соотношение заболевших мужчин и женщин составляет 1:2, средний возраст — 46 лет. Для папиллярного рака характерна высокая частота регионарного метастазирования. Эта форма рака развивается медленно, поэтому существующая 5—10 лет в щитовидной железе опухоль может быть злокачественной с начала своего формирования. Нередко аденома и рак щитовидной железы встречаются одновременно, но независимо друг от друга. У 13% пациентов интраоперационно выявляется инвазия опухоли в окружающие ткани. Отдаленные метастазы выявляются у 3% пациентов. Гистологическое строение опухоли часто неоднородно, так, наряду с папиллярным встречаются фолликулярные и сóлидные структуры, соотношение которых между собой значительно варьирует. Клиническую картину заболевания определяет наличие в опухоли папиллярных структур.

2. Значительно реже встречается фолликулярная аденокарцинома. В наших наблюдениях она выявлена у 3% больных. Женщины болеют чаще, соотношение с мужчинами 9,3:1. Средний возраст больных 46 лет. Опухоль развивается медленно и длительное время остается локализованной. Регионарные метастазы встречаются значительно реже, чем при папиллярном раке. Отдаленные метастазы реализуются чаще (10% случаев). При гистологическом исследовании опухоль представлена как фолликулярными и трабекулярными структурами, так и сóлидными разрастаниями опухолевых клеток, но не содержит папиллярных структур. Гистологически — микрофолликулярное строение, характерен инвазивный рост в капсулу опухоли и/или кровеносные сосуды, что значительно ухудшает прогноз заболевания.

3. Недифференцированный рак на нашем материале встретился в 3% случаев. Соотношение мужчин и женщин примерно одинаково, средний возраст — 53,5 лет. Клиническое течение этой формы рака чрезвычайно быстрое, наблюдается бурный рост первичной опухоли, реализация регионарных и отдаленных метастазов. Микроскопически картина неоднородна, опухоль состоит как из мелких, так и из крупных клеток, может иметь веретеноклеточное строение.

Изучение структуры рака щитовидной железы в сопоставлении с клиническими данными позволило в 2,3% случаев выявить трансформацию дифференцированных форм опухоли (папиллярной и фолликулярной аденокарцином) в недифференцированные. Бурный рост опухоли свидетельствует о дедифференцировке клеток и указывает на наличие низкодифференцированного рака. Указанные данные свидетельствуют в пользу активной хирургической тактики при узловых образованиях щитовидной железы.

II. Рак из В—клеток (клеток Ашкенази) встречается крайне редко.

А.И. Пачес и Р.М. Пропп, обладающие опытом лечения 1360 больных раком щитовидной железы, встретили лишь 19 пациентов с такой формой опухоли. Существует мнение о том, что опухоль из клеток Ашкенази более 4 см — с бóльшей вероятностью злокачественная.

III. Рак из С—клеток (сóлидный с амилоидозом стромы или медуллярный рак).

В отечественной литературе эта форма рака впервые описана Д.Г. Заридзе и Р.М. Пропп в 1968 г. В настоящее время рассматривается принадлежность С— и В—клеток к APUD—системе.

Медуллярный рак щитовидной железы наблюдается как спорадически, так и при эндокринном семейном синдроме. В 1961 г. Sipple G. показал, что возникновение рака щитовидной железы у больных феохромоцитомой встречается в 14 раз чаще, чем в целом по населению. Синдром Сиппла характеризуется наличием медуллярного рака щитовидной железы, феохромоцитомы, гиперплазии или аденомы паращитовидных желез, марфаноидного фенотипа, ганглионейроматоза ЖКТ. При этой форме рака соотношение женщин и мужчин составляет 4:1, средний возраст больных 50 лет.

Медуллярный рак щитовидной железы занимает промежуточное положение между дифференцированными и недифференцированными новообразованиями. Эта форма рака гормонально активна, раковые клетки способны вырабатывать кальцитонин, что свидетельствует об их достаточной зрелости и объясняет относительно медленное течение болезни. По данным литературы, одним из характерных признаков медуллярного рака является диарея, обусловленная действием гуморальных факторов, которые секретируются опухолью (4,7% случаев по данным Р.М. Пропп).

Опухоль имеет тенденцию к прогрессирующему росту. Регионарные метастазы наблюдаются часто — 60—80% случаев, отдаленные — в 30%. При гистологическом исследовании препарата медуллярного рака могут быть обнаружены мелкие округлые или вытянутые клетки, содержащие аморфные массы амилоида; иногда встречаются веретенообразные клетки. Следует подчеркнуть трудность диагностики медуллярного рака, наиболее часто принимаемого за недифференцированный рак или параганглиому.

Увеличение концентрации кальцитонина позволяет рано, часто до клинических признаков, диагностировать медуллярный рак щитовидной железы, особенно в семьях повышенного генетического риска.

Плоскоклеточный рак составляет 1—3% всех злокачественных опухолей щитовидной железы. Гистологически многослойный плоский эпителий в щитовидной железе связан с остатками эмбриональных клеточных элементов щитовидно-язычного протока. Чаще плоскоклеточный рак щитовидной железы образуется в результате плоскоклеточной метаплазии тиреоидного эпителия. Встречается эта форма рака чаще у людей пожилого возраста (60 лет и более). Уже при первичном обращении, как правило, имеет место распространенная форма опухоли. Микроскопически опухоль имеет т�